Raporda, emekçiler kanalizasyon sınırındaki vana odasına girmeden evvel, yapılması gerektiği halde, içeriye oksijen basılmadığı, odada gaz ölçümü yapılmadığı, çalışanlara gaz maskesi ve teneffüs seti verilmediği saptandı. Amirlerinin talimatıyla kuyuya girerek can veren iki emekçi önlemsiz davrandıkları savıyla tali kusurlu sayıldı. Kuşadası’nda, 5 Ağustos 2015’te kanalizasyonda tıkanma üzerine harekete geçen Aydın Büyükşehir Belediyesi Su ve Kanalizasyon Yönetimi (ASKİ) Grup Amiri Hasan Fıstıkçı ve arkadaşları tamir için vana odasına geldi. Evvel Fıstıkçı, sonra Türkay Yağcıoğlu, rögara indi. Nefes alamayan personeller dışarıya çıktı. Zehirlenmemek için ayran ve su içen personeller Tesis ve İşletmeler Şefi Mesut Semerci’nin buyruğu üzerine ikinci kere rögara girdi. Bu kere zehirlenen Fıstıkçı ve Yağcıoğlu’nu kurtarmak için aşağıya gönderilen İsmail Davas da hayatını kaybetti.
Bu soruşturmada, dört yıl sonra eksper raporu hazırlandı. Raporda, kanalizasyon çizgisindeki vana odasına girilmeden evvel içeriye oksijen basılıp inançlı çalışma sağlayacak hava ortamının sağlanmadığı tabir edildi. Vana odasında gaz ölçümü yapılmadığı ve çalışanların üzerinde teneffüs seti yahut maskesi bulunmadığı vurgulandı. Raporda, şöyle denildi: “Atık suların toplandığı ve aktarıldığı sistemlerde oksijenin insan hayatını tehlikeye sokacak oranda düşük olması riskine karşı emekçilere için gaz maskesi ile birlikte tüplü yahut hava beslemeli teneffüs seti verilerek, kullandırılması gerekmektedir. Olayda, kazazede çalışanların tüplü yahut hava beslemeli teneffüs seti veyahut teneffüs maskesi kullanarak, vana odasına girmeleri sağlanmamıştır.”
İki personele iş sıhhati ve güvenliği konusunda eğitim verilmediği belirtildi. Vana odasına girmeleri talimatını veren şef Mesut Semerci ile emekçilerin inmesini önlemeyen şef Sadık Çağlayan Gürdal’ın asli kusurlu olduğu belirtildi. Amirlerinin talimatı ve dayatması üzerine rögara inerek can veren Fıstıkçı ile Davas da önlemsiz davrandıkları gerekçesiyle tali kusurlu kabul edildi.
